訪問を望まない方の情報提供

必須会衆の区域番号：
　　No.—以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 - —以下から選択してください—12345678910

任意家の方のお名前：

任意性別：

男性女性息子さん娘さんその他

必須住所：東京都八王子市

必須奉仕者：

必須奉仕者のメールアドレス：

任意訪問した日付：

必須区域カードの該当する家を赤く塗りました。はいいいえ

区域カードがもう手元にないなどのご事情もありますので，その際には「いいえ」をどうぞご心配なくお選びください。

任意備考欄（訪問した時間,おっしゃた言葉や男性女性など自由に）